Aanvraag persoonlijke assistent bij bezoek aan vaccinatiecentrum

  • Afdrukken

Heb je nood aan individuele begeleiding ter plaatse.
Vraag die begeleiding 3 werkdagen vóór je bezoek via dit formulier aan.
 
De gegevens waar ‘optioneel’ bij staat, zijn nuttig maar niet noodzakelijk. Alle andere gegevens zijn noodzakelijk.

Vul in wanneer je een afspraak hebt in het vaccinatiecentrum.

Deze gegevens vindt je op je uitnodigingsbrief.
Duid een datum aan via het kalendertje. Datum moet in de toekomst liggen.
Voorbeeld: 09.00 uurVul uur in.
Duid aan welke beperking(en) je hebt.
Maak een keuze.